肾动脉狭窄高血压介入治疗(肾动脉神经消融治疗高血压)

高血压也能手术治疗-肾动脉交感神经阻断术 前言高血压一直都

00-1010高血压一直是世界上最常见的疾病之一。高血压控制不佳的患者,很可能患有心脏和血管相关疾病,如冠状动脉、脑血管疾病、外周动脉粥样硬化等疾病。多数高血压患者可以通过调整日常生活作息,辅以药物治疗等,将血压控制在一定的目标值。

肾动脉狭窄高血压介入治疗(肾动脉神经消融治疗高血压)

但有些患者不能只靠药物治疗,需要进一步积极治疗来降低血压。这就是我们今天要介绍的:肾动脉交感神经阻滞。

00-1010交感神经系统引起高血压的机制逐渐被深入研究,因为交感神经系统作用于肾脏时,会刺激肾脏吸收钠离子,减少肾血流量,导致肾丝球滤过率降低。同时由于肾素的分泌,会激活下游的肾素-血管紧张素-醛固酮系统。在这一系列的生理反应中,最终会引起高血压。所以医生不会让这些自主神经在患者体内做奇怪的事情。早在上世纪中叶,一些医生就用外科手术切除了肾脏的交感神经。虽然能有效降低血压,但会影响其他器官系统,术后会引起太多并发症。最后被一系列新颖的高血压药物取代,在时间的洪流下被遗忘。

00-1010尽管药物的蓬勃发展,仍然有一些患者的血压不能得到很好的控制。因此,肾动脉神经闭塞逐渐被世人所铭记。研究发现,这些影响血压的交感神经主要位于肾动脉壁。得益于现代影像医学和导管介入手术的发展,医学界研究出一种方法,可以烧灼血管壁内的血管,阻断肾动脉内的交感神经,达到有效控制血压的效果。

在手术前,医生会做肾动脉血管造影。这种技术和心导管插入术一样,通过血管进入体内。在局部麻醉后,将导管插入腹股沟,然后插入血管造影导管,然后进入腹主动脉,然后进入其分支肾动脉进行血管造影。最后,医生会将特殊的电灼导管通过股动脉导入腹主动脉,最后进入肾动脉。这种电灼导管可以释放能量,烧灼血管壁内的交感神经纤维,降低交感神经活动,降低血压。

00-1010根据近年来一系列关于肾动脉神经闭塞的随机和假对照研究,以及临床医生的经验,心脏和高血压学会在2019年提出了一个简称为RDNi2的指标,该指标提供了医生和患者共同决定患者是否有资格接受此类手术治疗。

本RDNi2对适合肾动脉神经阻断的族群进行了分类:当高血压有心血管疾病高风险、已知动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、高血压药物依从性差、或高血压药物耐受性差、难治性高血压患者、神经源性高血压时,可考虑此类介入治疗。

00-1010高血压学会和心脏病学会2022年制定的最新高血压治疗指南提到,在所有接受治疗的高血压患者中,超过10%为难治性高血压。

所谓难治性高血压,从定义上可以分为两种。是指服用三种以上高血压药物后,血压仍高于130/80mmHg,称为未控制的难治性高血压。二是指至少需要4种药物才能将书写压力控制在130/80mmHg,也就是所谓的可控难治性高血压。

难治性高血压患者患各种合并症的概率较高,如终末期肾病、缺血性心脏病、心力衰竭、脑卒中等,面临较高的死亡风险。与可控制的难治性高血压相比,未控制的难治性高血压患终末期肾病或中风的几率高23-25%。

所以,即使不能通过药物有效降低血压,我们仍然尽力帮助患者稳定血压,避免更多不幸事件的发生。

前言

rgin-left:24.0pt;”>肾动脉交感神经阻断术可有效、显着地降低难治型高血压病人的血压

在高血压治疗指引中,统整了各种治疗难治型高血压的方法。除了我们熟知的药物调整、生活作息调整,更需要一些积极治疗,便是肾动脉交感神经阻断术。

这几年来,有不少针对难治型高血压的肾动脉交感神经阻断术的随机(randomized )、假性手术对照(sham-controlled)试验刊登在着名的医学期刊如Lancet, Hypertension。最后结果都显示在採用肾动脉交感神经阻断术后可以显着地降低那些难治型高血压病人的血压。

肾动脉交感神经阻断的安全性

常见副作用与一般血管摄影相似。包括皮下经过穿刺后产生的血肿,但感染及血管受损的风险很低。而对动脉血管壁进行烧灼后,肾动脉因此产生纤维化,甚至动脉狭窄的机会也很低,肾功能也几乎不会受到影响。不过因为血管造影过程中,需要大量X光暴露,因此这项手术的禁忌症是,怀孕妇女及对显影剂过敏的病人。另外因为会对于肾动脉做烧灼,若病患本身有肾动脉狭窄以及肾功能不佳也应尽量避免。

针对这项技术的安全性,也有不少研究。每项医疗技术在推广上市前都会进行安全性及有效性评估。因此可参考目前临床数据最完整的Medtronic Symplicity临床试验。Symplicity HTN-1是第一阶段临床试验,通常第一阶段临床试验会确认药品/技术的有效性与安全性。在这个试验中,总共收录了153位难治型高血压患者接受肾动脉交感神经阻断术,并追蹤两年的时间。最后发现术后两年,平均可以降低32/14 mmHg的血压,并且血压的降低持续了两年以上且过程中没有任何副作用。

总结

根据国际研究数据显示,术后1个月平均可降低收缩压20mmHg,3个月后可降低收缩压24mmHg。而这些降低血压的效果还可延续至少两年以上,且没有观察到任何副作用。虽然在2014年关于肾动脉交感神经阻断术的第三期大型试验(Simplicity HTN-3)在有效性上并没达到显着差异,但大部分学者认为这归咎于交感神经并没有被完全阻断,及实验设计上的问题。临床医师大多认为肾动脉交感神经阻断术可有效降低难治性高血压患者的血压。

在2022年最新高血压治疗指引,就明确提及肾动脉交感神经阻断术对于难治型高血压有其适用性,以及其他高危险的高血压患者(RDNi2),在与医师讨论后是适合使用这项手术的。然而需要注意病患本身是否有肾功能、或肾动脉狭窄的问题。

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